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Gesundheit - 17.10.2006

ABSCHÄTZUNG der Auswirkungen der Gesundheitsreform der Großen Koalition und Empfehlungen im Interesse von Versicherten und Patienten der GKV

Expertise erstellt von Dr. Klaus Jacobs Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO), Bonn für die Volkssolidarität Bundesverband

(Stand: 17.10.2006)

Inhalt:

Hintergrund und Gegenstand der Expertise

Zur Funktionsweise des Gesundheitsfonds als Kernstück der Reform

Finanzausstattung und Beitragssatz des Gesundheitsfonds im Startjahr 2009

Zur Verteilung der Fondsmittel auf die einzelnen Krankenkassen

Zur Notwendigkeit des Zusatzbeitrags beim Start des Gesundheitsfonds

Zur weiteren Entwicklung des Zusatzbeitrags

Die "Überforderungsfalle" des Zusatzbeitrags

Zu weiteren Reformmaßnahmen

Reformempfehlungen im Interesse von Versicherten und Patienten der GKV

Hintergrund und Gegenstand der Expertise

Im Koalitionsvertrag der Bundesregierung "Gemeinsam für Deutschland - mit Mut und Menschlichkeit" vom 11. November 2005 heißt es, die Koalition sehe "eine ihrer großen Herausforderungen darin, die dauerhafte Leistungsfähigkeit unseres Gesundheitssystems durch stabile Finanzstrukturen zu sichern." Erforderlich sei ein "Konzept, das dauerhaft die Grundlage für ein leistungsfähiges, solidarisches und demographiefestes Gesundheitswesen" sichere.

Ein gutes halbes Jahr später, im Juli 2006, einigte sich die Große Koalition auf "Eckpunkte zu einer Gesundheitsreform 2006", in denen vom Reformziel einer stabilen und nachhaltigen Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) jedoch kaum noch die Rede ist. Vielmehr sollen die Beiträge zur GKV auch in Zukunft vom selben Personenkreis wie heute auf einer unveränderten Beitragsbemessungsbasis entrichtet werden, und der Bundeszuschuss aus allgemeinen Steuermitteln wird im Vergleich zu heute (2006: 4,2 Milliarden Euro) zunächst einmal verringert (2007 um 2,7 Milliarden Euro) und nicht etwa ausgebaut. Gleichwohl haben die Regierungsparteien beschlossen, das bestehende Finanzierungsmodell der GKV durch die Einführung eines so genannten Gesundheitsfonds sowie ergänzender kassenspezifischer Zusatzbeiträge grundlegend neu zu ordnen. Begründet wird dies nunmehr vor allem damit, dass so mehr Transparenz und Wettbewerb geschaffen werde, wodurch die Voraussetzungen für mehr Qualität und Wirtschaftlichkeit der Gesundheitsversorgung verbessert würden. Außer der Errichtung des zentralen Gesundheitsfonds wurde zudem eine Reihe von weiteren Reformen der Leistungs- und Organisationsstrukturen der GKV sowie zur privaten Krankenversicherung (PKV) vereinbart.

Wie anhaltende öffentliche Kontroversen nach Verabschiedung der "Eckpunkte" zeigten, bestanden jedoch auch weiterhin gravierende Meinungsunterschiede in und zwischen den Koalitionsparteien im Hinblick auf die konkrete Ausgestaltung zentraler Stellschrauben des neuen Finanzierungskonzepts - insbesondere hinsichtlich des Verteilungsschlüssels der Finanzmittel aus dem Gesundheitsfonds auf die einzelnen Krankenkassen (Risikostrukturausgleich) sowie in Bezug auf die individuelle Überforderungsklausel beim kassenspezifischen Zusatzbeitrag. Um die entsprechenden Divergenzen auszuräumen, einigten sich die Spitzen der Koalitionsparteien Anfang Oktober 2006 auf ein weiteres Konsenspapier mit dem Titel "Zentrale Inhalte der Gesundheitsreform 2006".

Auf dieser Grundlage wurde am 12. Oktober 2006 ein Referentenentwurf für ein "Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der GKV (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG)" vorgelegt, der insgesamt 542 Seiten umfasst (225 Seiten Gesetzesänderungen plus Begründungen). Kaum jemand dürfte in der Lage sein, die Vielzahl der darin vorgesehenen Reformmaßnahmen auch nur einigermaßen vollständig zu überblicken - von einer auch nur halbwegs gesicherten Beurteilung der voraussichtlichen Wirkungen und Wechselwirkungen der Maßnahmen ganz zu schweigen.

Dennoch wird im Rahmen dieser Expertise der Versuch unternommen, plausible Einschätzungen der wesentlichen Wirkungen der geplanten Reformmaßnahmen zu treffen, wobei das Hauptaugenmerk auf die Sicht der Versicherten und Patienten gelegt wird. Dabei muss zwischen direkten und indirekten Wirkungen unterschieden werden: Direkte Auswirkungen ergeben sich insbesondere durch veränderte Finanzbelastungen der Versicherten, während indirekte Wirkungen vor allem daraus resultieren, wie sich die Krankenkassen in Zukunft unter den veränderten Wettbewerbsbedingungen des neuen Finanzierungskonzepts verhalten werden. Dies gilt sowohl für das Verhalten gegenüber ihren Versicherten (etwa bei der Leistungsgewährung) als auch für das Verhalten im Vertragsgeschäft mit den Leistungserbringern - beides betrifft die Gesundheitsversorgung von kranken Versicherten (Patienten), zu denen naturgemäß in besonders hohem Ausmaß Ältere, chronisch Kranke und Menschen mit Behinderung zählen.

Entsprechend der Einschätzung, dass die geplanten Regelungen im Zusammenhang mit dem Gesundheitsfonds zu den weitaus gravierendsten Veränderungen für Versicherte und Patienten führen werden, stehen diese Regelungen im Mittelpunkt der weiteren Ausführungen.

Zur Funktionsweise des Gesundheitsfonds als Kernstück der Reform

Kernstück der Gesundheitsreform der Großen Koalition ist ein zentraler Gesundheitsfonds, in den von 2009 an der Großteil der Beitragszahlungen aller GKV-Mitglieder sowie allgemeine Steuermittel zur Finanzierung gesamtgesellschaftlicher Aufgaben fließen sollen (siehe das Schaubild des Bundesgesundheitsministeriums auf der folgenden Seite). Das Konzept sieht vor, dass für alle Beitragszahler - unabhängig von ihrer individuellen Kassenzugehörigkeit - ein bundeseinheitlicher Beitragssatz gilt, der per Rechtsverordnung festgelegt wird. Dies betrifft sowohl die Versicherten als auch die Arbeitgeber (beziehungsweise die gesetzliche Rentenversicherung); dabei soll die bereits 2004 durch das GKV-Modernisierungsgesetz erfolgte Abkehr von der paritätischen Beitragsfinanzierung fortbestehen. Damals war zur Beitragsentlastung der Arbeitgeber ein eigenständiger "Sonderbeitrag" der Versicherten in Höhe von 0,9 Prozent auf die beitragspflichtigen Einkommen eingeführt worden, der auch in Zukunft den Abstand zwischen dem Versicherten- und dem Arbeitgeberbeitragssatz markieren soll.

Neben Beitragsmitteln soll der Gesundheitsfonds auch durch einen Bundeszuschuss aus allgemeinen Steuermitteln gespeist werden. In den "Eckpunkten" der Großen Koalition wird dies vollmundig als "Einstieg in eine teilweise Finanzierung von gesamtgesellschaftlichen Aufgaben (insbesondere die beitragsfreie Mitversicherung von Kindern)" bezeichnet, wodurch "die GKV auf eine langfristig stabilere, gerechtere und beschäftigungsfördernde Basis gestellt" werde. Dabei sind zu diesem Zweck für das Jahr 2008 gerade einmal 1,5 Milliarden Euro und für 2009, das geplante Startjahr des Gesundheitsfonds, 3,0 Milliarden Euro vorgesehen. Das ist deutlich weniger als die 4,2 Milliarden Euro, die gegenwärtig aus allgemeinen Steuermitteln an die GKV gezahlt werden, um einen sachgerechten Finanzierungsbeitrag der Öffentlichen Hand dafür zu leisten, dass die Krankenkassen ihren Versicherten Leistungen im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Mutterschaft gewähren, die nichts mit den eigentlichen Aufgaben der GKV im Zusammenhang mit Krankheit zu tun haben.

Skizze: siehe PDF-Datei

(Darstellung des Bundesministeriums für Gesundheit)

Die durch Beitragszahlungen und Steuerzuschuss eingenommenen Mittel des Gesundheitsfonds sollen 2009, bei Einführung des Fonds, alle Ausgaben der GKV decken und auch auf längere Sicht immer mindestens 95 Prozent. Die Fondsmittel werden nach einem bestimmten Schlüssel an die einzelnen Krankenkassen verteilt. Diese Aufgabe soll das Bundesversicherungsamt wahrnehmen, das schon heute für die Durchführung des Risikostrukturausgleichs zwischen den Kassen verantwortlich ist. Dabei sollen alle Krankenkassen für jeden Versicherten einen einheitlichen Beitrag (Grundpauschale) erhalten sowie einen alters- und risikoabhängigen Zuschlag. Damit es durch die Einführung des Gesundheitsfonds nicht zu unverhältnismäßigen regionalen Belastungssprüngen kommt, soll es ferner eine Konvergenzphase geben, in der die jährlichen Belastungsveränderungen der Kassen einer Region gegenüber dem Status quo begrenzt werden.

Diejenigen Krankenkassen, bei denen die aus dem Gesundheitsfonds erhaltenen Finanzmittel nicht ausreichen, um ihre Ausgaben zu decken, müssen von ihren Mitgliedern einen prozentualen oder pauschalen Zusatzbeitrag erheben. Dieser Zusatzbeitrag darf ein Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen eines Mitglieds nicht überschreiten (Überforderungsklausel) - es sei denn, der Zusatzbeitrag wird pauschal (also als fixer Euro-Betrag) erhoben und beträgt höchstens 8 Euro pro Monat. In diesem Fall müssen alle Kassenmitglieder den Zusatzbeitrag in voller Höhe entrichten, auch wenn ihre beitragspflichtigen Einnahmen weniger als 800 Euro pro Monat betragen und der Zusatzbeitrag somit mehr als ein Prozent ihres Einkommens beträgt. Wenn Krankenkassen die aus dem Fonds erhaltenen Finanzmittel nicht in vollem Umfang zur Ausgabendeckung benötigen, können sie die Überschüsse an ihre Mitglieder ausschütten.

Die Darstellung der Funktionsweise des Gesundheitsfonds zeigt, dass die künftige Entwicklung - einerseits der Belastung der GKV-Mitglieder und andererseits des Wettbewerbsverhaltens der Kassen - entscheidend davon abhängt,

Zu diesen drei zentralen Fragen und ihren jeweiligen Wechselwirkungen werden im Folgenden vor allem qualitative Abschätzungen vorgenommen.

Finanzausstattung und Beitragssatz des Gesundheitsfonds im Startjahr 2009

Im Jahr 2009, zum geplanten Start des Gesundheitsfonds, soll dieser "mit ausreichenden Finanzmitteln" ausgestattet sein - das heißt, der einheitliche Beitragssatz soll in einer Größenordnung festgesetzt werden, dass alle für 2009 zu erwartenden Ausgaben der GKV damit vollständig gedeckt werden (wobei der Gesundheitsfonds 2009 zusätzlich zu den Beitragszahlungen einen Bundeszuschuss in Höhe von drei Milliarden Euro erhalten soll). Naturgemäß ist es zum gegenwärtigen Zeitpunkt kaum möglich, eine gesicherte Abschätzung des erforderlichen Beitragssatzes vorzunehmen; alle Experten sind sich jedoch weitgehend einig, dass zur Deckung der Ausgaben im Jahr 2009 ein Beitragssatz von über 15 Prozent, aller Voraussicht nach sogar von rund 15,5 Prozent erforderlich sein wird (und zwar noch ohne den zusätzlich von den Versicherten zu zahlenden Sonderbeitrag von 0,9 Prozentpunkten). Das ist mehr als ein voller Beitragssatzpunkt über dem aktuellen durchschnittlichen Beitragssatz der GKV. Wie bei der Präsentation der "Eckpunkte" von der Bundeskanzlerin höchstpersönlich angekündigt, muss bereits 2007 mit einer Anhebung des durchschnittlichen Beitragssatzes um rund 0,5 Prozentpunkte gerechnet werden - wobei es allerdings falsch war (und weiter ist), dies auf eine "Summe der Fehler aus vielen vergangenen Jahren" (Angela Merkel in ihrer Videobotschaft vom 8. Juli) zurückzuführen, denn zum Großteil ist dieser bereits kurzfristig wirksame Beitragssatzanstieg unmittelbares Ergebnis von Entscheidungen der amtierenden Bundesregierung im Rahmen des Haushaltsbegleitgesetzes 2006: die Rückführung des erst 2004 eingeführten Bundeszuschusses zur Finanzierung versicherungsfremder Leistungen im Zusammenhang mit Mutterschaft und Schwangerschaft sowie die Erhöhung der Mehrwertsteuer von 16 auf 19 Prozent, die sich vor allem unmittelbar in höheren Arzneimittelausgaben der Krankenkassen niederschlagen wird.

Die Gründe für die negative Einschätzung zur weiteren Beitragssatzentwicklung liegen zum einen in der weiterhin ungünstigen Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen der GKV-Mitglieder. Zur Erinnerung: Die zentrale Ursache für die anhaltenden Beitragssatzsteigerungen in der GKV im Verlauf der vergangenen 10 bis 15 Jahre liegt nach übereinstimmender Einschätzung aller Expertengremien - sei es der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, der Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung, die Kommission zur Nachhaltigkeit in der Finanzierung der Sozialen Sicherungssysteme ("Rürup-Kommission"), die Kommission Soziale Sicherheit ("Herzog-Kommission") oder andere - in der Wachstumsschwäche der beitragspfichtigen Einnahmen der GKV-Mitglieder, die einen immer kleineren Anteil am Volkseinkommen repräsentieren. Gleichzeitig fließt ein immer größerer Anteil der Wirtschaftskraft in solche Einkommen, die nur eingeschränkt oder gar nicht der GKV-Beitragspflicht unterliegen: Erwerbseinkommen aus geringfügiger Beschäftigung sowie jenseits der Beitragsbemessungsgrenze oder von Personen, die nicht in der GKV versichert sind. Hinzu kommen in wachsendem Umfang Nicht-Erwerbseinkommen wie Miet- und Zinseinkünfte, die bei der Beitragsbemessung "außen vor" bleiben. Weil sich hieran im Rahmen der anstehenden Gesundheitsreform nicht das Geringste ändern soll, wird die Wachstumsschwäche der Finanzierungsbasis der GKV unverändert anhalten und selbst bei einem moderaten Anstieg der Leistungsausgaben ständigen Druck auf die Beitragssatzentwicklung ausüben - hierin liegt der zentrale Grund für die von vielen Seiten geäußerte Kritik, dass die geplante Reform an den zentralen Problemen auf der Finanzierungsseite vollständig vorbei gehe.

Zum anderen hat die ungünstige Beitragssatzprognose aber auch ausgabenseitige Gründe. Die vorgesehenen Reformmaßnahmen werden kaum zu einer dauerhaften spürbaren Entlastung führen. Im Gegenteil: Auch wenn zum Beispiel die Konkretisierung der künftigen Vergütungsregelungen der ambulanten ärztlichen Versorgung noch aussteht, müssen allein in diesem Leistungsbereich Ausgabenzuwächse in beitragssatzrelevanter Größenordnung befürchtet werden. Und auch in anderen Leistungsbereichen stehen die Ausgabenprognosen eher ungünstig, sobald die Wirkungen der vorgesehenen Kostendämpfungsmaßnahmen - etwa der "Sanierungsbeitrag" der Krankenhäuser in Höhe von einem Prozent der Ausgaben für stationäre Leistungen oder das von den Apothekern mindestens zu erbringende Rabattvolumen von 500 Millionen Euro - verpufft sind. So sollen zum Beispiel in Zukunft einzelne Krankenhäuser nach entsprechender Autorisierung durch die Krankenhausplanungsinstanzen auf der Länderebene hochspezialisierte ambulante Leistungen erbringen und zu Lasten der Krankenkassen abrechnen können, was aller Voraussicht nach zu einem kaum kontrollierbaren Mengen- und damit Ausgabenzuwachse führen dürfte. Hinzu kommen weitere Ausgaben für die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte, für den vollständigen Abbau der noch bei etlichen Kassen bestehenden Verbindlichkeiten und für den Aufbau erforderlicher Liquiditätsreserven bei Gesundheitsfonds und Krankenkassen.

Im Gesamtergebnis bedeutet dies, dass sich die Beitragsbelastung der GKV-Mitglieder bis zur Einführung des Gesundheitsfonds gegenüber heute deutlich erhöhen wird. Wenn der Fonds im Startjahr 2009 tatsächlich alle Ausgaben der GKV decken soll, wird der Verordnungsgeber aller Voraussicht nach einen GKV-weiten Beitragssatz von deutlich über 15 Prozentpunkten festsetzen müssen.

Zur Verteilung der Fondsmittel auf die einzelnen Krankenkassen

Auch wenn die Finanzausstattung des Gesundheitsfonds anfänglich tatsächlich so bemessen wird, dass sie zur Deckung der gesamten GKV-Ausgaben ausreicht, heißt dies keineswegs, dass auch bei allen Krankenkassen die ihnen aus dem Fonds zugewiesenen Mittel zur Ausgabendeckung reichen. Entgegen entsprechenden Behauptungen insbesondere von Seiten vieler politisch Verantwortlicher, kann damit keineswegs gerechnet werden. Warum ist das so? Gegenwärtig liegt die Beitragssatzspanne zwischen den beitragssatzgünstigsten und -ungünstigsten Krankenkassen bei über vier Prozentpunkten. Dafür gibt es eine Reihe von Gründen, zu denen nicht zuletzt die Unvollständigkeit und mangelnde Zielgenauigkeit des bestehenden Ausgleichsmechanismus (Risikostrukturausgleich) zwischen den Krankenkassen zählen, wie schon ein 2001 im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums von IGES/Cassel/Wasem erstelltes Gutachten deutlich aufgezeigt hat: Zum einen werden Finanzkraftunterschiede zwischen den Kassen zurzeit nur unvollständig - nämlich nur zu etwa 92 Prozent - ausgeglichen, so dass Kassen mit vergleichsweise vielen Gutverdienern unter ihren Mitgliedern einen unmittelbaren Beitragssatzvorteil, Kassen mit einer eher einkommensschwachen Klientel dagegen einen entsprechenden Beitragssatznachteil haben. Zum anderen erhalten Kassen mit besonders vielen kranken Versicherten, insbesondere vielen schwer und chronisch Kranken - und deshalb selbst bei massivsten Wirtschaftlichkeitsbemühungen unvermeidbar überdurchschnittlichen Leistungsausgaben - zu geringe "Standardausgaben" zugerechnet, während Kassen mit überproportional vielen gesunden Versicherten im bestehenden Risikostrukturausgleich deutlich höhere Ausgaben "zugestanden" bekommen, als sie für die Versorgung ihrer Versicherten jemals benötigen.

Beides soll sich in Zukunft ändern: Zum einen führt die Konstruktion des zentralen Gesundheitsfonds dazu, dass Finanzkraftunterschiede zwischen den Krankenkassen bei der Verteilung der Fondsmittel vollständig ausgeglichen werden. Zum anderen sollen Unterschiede zwischen den Kassen bezüglich der Krankheitslast ihrer Versicherten künftig stärker berücksichtigt werden. Dies erfolgt jedoch nicht nach dem Ausgleichskonzept, das in einem Mitte 2004 von IGES/Lauterbach/Wasem vorgelegten Gutachten im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung vorgeschlagen wurde, sondern nach einem derzeit in seinen Details noch nicht eindeutig geklärten Verfahren, das in seiner Wirkung jedoch deutlich hinter einem hinreichend vollständigen Morbiditätsausgleich zurückzubleiben droht.

Auch wenn das Konzept, auf dessen Grundlage die Finanzmittel des Gesundheitsfonds ab 2009 an die einzelnen Kassen verteilt werden, derzeit nur in groben Umrissen erkennbar ist, lässt sich bereits jetzt mit einiger Gewissheit sagen: Die im Konsenspapier der Koalitionsparteien von Anfang Oktober 2006 aufgestellte Behauptung, dass "Krankenkassen mit einer hohen Zahl überdurchschnittlich kranker Versicherter (...) künftig keine Nachteile im Wettbewerb mehr (haben)", wird in dieser Absolutheit ganz sicher nicht zutreffen.

Für diese Einschätzung sprechen vor allem zwei Gründe, die hier deshalb relativ ausführlich dargestellt werden sollen, weil sich aus der drohenden Unvollständigkeit der Morbiditätsorientierung bei der Verteilung der Fondsmittel auf die Kassen unmittelbare und weit reichende Konsequenzen für die Wettbewerbsposition der einzelnen Kassen und ihr künftiges Verhalten gegenüber kranken Versicherten - Stichwort: Risikoselektion - ergeben dürften.

Neben den beiden hier dargestellten zwei Gründen für eine drohende Unvollständigkeit der Morbiditätsorientierung des Risikostrukturausgleichs könnte zudem auch die vorgesehene Konvergenzregelung, die vor sprunghaften Belastungsveränderungen in regionaler Perspektive vorbeugen soll, einer ausreichenden Berücksichtigung von Morbiditätsunterschieden bei der Zuweisung der Fondsmittel im Wege stehen. Die Auswirkungen diese Regelung lassen sich allein schon wegen der noch weithin unklaren Ausgestaltung des künftigen Risikostrukturausgleichs zurzeit überhaupt noch nicht abschätzen, wobei darüber hinaus unklar erscheint, ob und gegebenenfalls wie die Konvergenzregelung überhaupt jemals praktische Anwendung finden wird.

Zur Notwendigkeit des Zusatzbeitrags beim Start des Gesundheitsfonds

Dem kassenspezifischen Zusatzbeitrag, den Krankenkassen von ihren Mitgliedern erheben müssen, wenn die ihnen zugewiesenen Finanzmittel aus dem Gesundheitsfonds nicht ausreichen, um die laufenden Ausgaben zu decken, kommt im künftigen Finanzierungsmodell der GKV ein zentraler Stellenwert zu, liegt in seiner Existenz - ob überhaupt und gegebenenfalls in welcher Ausgestaltung und Höhe - schließlich der wesentliche unmittelbar monetär wirksame Wettbewerbsparameter der Kassen. Aus diesem Grund - aber auch, weil gerade zu dieser Frage von den politisch Verantwortlichen zurzeit besonders viele realitätsferne Behauptungen aufgestellt werden, bedarf der kassenspezifische Zusatzbeitrag der eingehenden Betrachtung. Dabei soll zunächst der Frage nachgegangen werden, ob und in welchem Umfang überhaupt davon ausgegangen werden muss, dass ein kassenspezifischer Zusatzbeitrag zusätzlich zum allgemeinen Beitrag zum Gesundheitsfonds geleistet werden muss, ehe anschließend Fragen und Probleme der konkreten Ausgestaltung des Zusatzbeitrags betrachtet werden.

Derzeit wird von Seiten vieler politisch Verantwortlicher allgemein der Eindruck erweckt, dass es eigentlich überhaupt nicht erforderlich sei, dass einzelne Kassen von ihren Mitgliedern einen Zusatzbeitrag erheben müssen. Falls dies aber dennoch der Fall sein sollte, könne es nur darauf zurückgeführt werden, dass die jeweilige Kasse "unwirtschaftlich arbeite" und die ihr zur Verfügung stehenden Möglichkeiten, auf eine möglichst wirtschaftliche Verwendung ihrer Beitragsmittel einzuwirken, nicht hinreichend ausschöpfe. Der "Schwarze Peter" für die Erhebung eines Zusatzbeitrags wird also von vornherein der jeweiligen Kasse zugeschoben.

Diese Darstellung ist jedoch falsch, und zwar aus einer ganzen Reihe von Gründen:

Die genannten Ursachen für kassenspezifische Mehrausgaben jenseits praktikabler kassenindividueller Handlungsmöglichkeiten haben mit "Unwirtschaftlichkeit" im Kassenhandeln nichts zu tun. Alle Ursachen führen für sich betrachtet - und erst recht in einer Kumulation - zwangsläufig dazu, dass die betroffenen Kassen selbst bei einer umfassenden Ausstattung des Gesundheitsfonds zur Deckung der gesamten GKV-Ausgaben auf keinen Fall umhin kommen, von ihren Mitgliedern einen Zusatzbeitrag zu erheben. Wenn andere Kassen, die von den genannten Einflussfaktoren nicht negativ betroffen sind, ihren Mitgliedern unter Umständen sogar eine Ausschüttung nicht benötigter Finanzmittel gewähren können, hat dies entsprechend ebenso wenig mit besonderer "Wirtschaftlichkeit" dieser Kassen zu tun. Es sind unter den beschriebenen Rahmenbedingungen eben nicht "Kassen, die gut wirtschaften", die ihren Mitgliedern Beiträge zurückerstatten können (siehe die Formulierung im Schaubild des Bundesministeriums für Gesundheit), sondern Kassen mit relativ wenigen Kranken (weil sie dann von einem weiterhin unvollständigen Risikostrukturausgleich profitieren) bzw. mit relativ wenigen Einkommensschwachen ("Härtefällen") unter ihren kranken Versicherten (weil sie dann weder "entgangene Zuzahlungen" noch den mit der Härtefallprüfung verbundenen Verwaltungsaufwand finanzieren müssen) - und dies umso mehr, je stärker sich ihre Versicherten auf vergleichsweise ausgabengünstige Regionen konzentrieren.

Dies hat aber nicht nur negative Wettbewerbswirkungen für die Kassen, die viele kranke, insbesondere multimorbide chronisch kranke und einkommensschwache Versicherte haben, sondern wirkt sich auch nachteilig auf diese Versicherten aus. Damit sie überhaupt halbwegs wettbewerbsfähig bleiben können und nicht gleich vom Markt verschwinden, müssen ihre Kassen nämlich alles versuchen, die aus den genannten Gründen unvermeidlichen Mehrausgaben zu kompensieren, um auf diese Weise zumindest zu versuchen, dass ihr Zusatzbeitrag - wenn er sich denn schon nicht völlig vermeiden lässt - so gering wie möglich ausfällt. Um dieses Ziel zu realisieren werden die Kassen überall dort, wo es irgendmöglich ist, Leistungen restriktiv gewähren und zusätzliche Serviceleistungen für ihre Versicherten einschließlich der flächendeckenden Zugangsmöglichkeit zu Geschäftsstellen weitestmöglich abbauen. Das Argument, dass die davon betroffenen Versicherten doch in andere Kassen wechseln können, trägt deshalb nicht, weil sie in diesen anderen Kassen tendenziell unerwünscht sind und entsprechend nicht damit rechnen können, hier gezielte Angebote für ihre spezifischen Bedürfnisse zu bekommen. Sollten diese Versicherten gleichwohl in größerer Zahl in andere Kassen wechseln, die zunächst möglicherweise sogar ohne Zusatzbeitrag auskommen, werden sie die Wettbewerbsprobleme ihrer Herkunftskasse zur neuen Kassen "mitnehmen" und diese somit sehr schnell in eine ähnlich nachteilige Wettbewerbsposition bringen. Sollen sie dann vielleicht wieder wechseln? Gerade älteren, chronisch Kranken und Menschen mit Behinderung, die auf besondere Unterstützung angewiesen sind, ist es wohl kaum zuzumuten, ein "Kassen-Hopping" zu betreiben, bei dem die strukturelle Benachteiligung von Krankenkassen mit vielen einkommensschwachen und kranken Versicherten zudem ohnehin niemals beseitigt, sondern immer nur verschoben würde.

Zur weiteren Entwicklung des Zusatzbeitrags

Grundsätzlich etwas anders dürfte sich die Wettbewerbssituation zwischen den Krankenkassen darstellen, wenn es nicht mehr ein Nebeneinander von Kassen mit und ohne Zusatzbeitrag gibt, sondern mehr oder weniger alle Kassen einen Zusatzbeitrag erheben müssen. Zwar lässt sich schwer abschätzen, wann damit zu rechnen sein wird, aber dass es dazu in absehbarer Zeit kommen dürfte, scheint bereits ausgemacht. Für diese Annahme spricht allein schon der Umstand, dass der Gesundheitsfonds zwar im Startjahr 2009 finanziell so ausgestattet sein soll, dass er ausreicht, die Gesamtheit aller GKV-Ausgaben zu decken, dass generell aber lediglich sichergestellt werden soll, dass der Fonds 95 Prozent der GKV-Ausgaben deckt. Damit ist klar, dass die Erhebung eines Zusatzbeitrags zur Finanzierung von Ausgaben, die nicht durch Zuweisungen aus dem Fonds gedeckt werden, keineswegs ein Ausnahmefall bleiben soll, der weitestgehend von den Kassen vermieden werden kann (was speziell den "Versorgerkassen" - wie gesehen - selbst bei einer 100-prozentigen Deckung der GKV-Ausgaben durch den Fonds nicht gelingen kann).

Die 95-Prozent-Grenze bedeutet, dass Ausgabenzuwächse der GKV nach 2009 zunächst vollständig über Zusatzbeiträge der Mitglieder aufgefangen werden müssen. Erst wenn die Fondsmittel die 95-Prozent-Grenze unterschreiten, sollen Maßnahmen ergriffen werden, dem Fonds zusätzliche Finanzmittel zuzuführen: entweder durch einen höheren Steuerzuschuss oder - wenn dies noch immer nicht ausreicht - durch eine Anhebung der einheitlichen Beitragssätze für GKV-Mitglieder und Arbeitgeber. Ob dieser Anpassungsmechanismus aber auch tatsächlich praktiziert wird, darf füglich bezweifelt werden. Für diesbezügliche Skepsis spricht zunächst die bisherige Haltung der Politik in Sachen Steuerfinanzierung - nicht ihrer Rhetorik nach, bei der sich Vertreter der verschiedenen Parteien geradezu überbieten, die Notwendigkeit einer verstärkten Steuerfinanzierung zu betonen, sondern nach ihrem tatsächlichen Handeln. Es kann gar nicht oft genug wiederholt werden: Ganze drei Jahr ist es jetzt her, dass der Deutsche Bundestag - und zwar sowohl mit den Stimmen der damaligen rot-grünen Regierungsparteien als auch der damals oppositionellen Unionsparteien - im Rahmen des GKV-Modernisierungsgesetzes beschlossen hat, zur sachgerechten Finanzierung der von den Kassen gewährten Leistungen im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Mutterschaft eine pauschale Bundeszuweisung aus allgemeinen Steuermitteln in Höhe von 4,2 Milliarden Euro an die GKV zu leisten. Wie haben sich die politisch Verantwortlichen damals dafür gelobt! So stellte etwa Horst Seehofer am 9. September 2003 im Bundestag fest: "Wir haben jahrzehntelang über die Finanzierung der versicherungsfremden Leistungen diskutiert. Ich finde, es ist ein großer Fortschritt, dass versicherungsfremde Leistungen künftig nicht mehr aus Beitragsmitteln, sondern aus Steuermitteln finanziert werden. Das wird jetzt Wirklichkeit. Das wird die Krankenversicherung um fast einen halben Prozentpunkt entlasten."

Wie lange diese Wirklichkeit Bestand hatte, ist heute bekannt: ganze drei Jahre. Jahrzehntelang gestritten, um die sachgerechte Steuerfinanzierung endlich zu realisieren und dann in kurzer Zeit wieder beseitigt - so ist es in der Realität um die Stabilität von Steuerzuschüssen bestellt. Und ausgerechnet auf eine derart unsichere Finanzierungsquelle sollen nun die Hoffnungen für die künftige Stabilität der Beitragsbelastungen gelegt werden? Obwohl das Vorhaben, den Bundeszuschuss zur GKV nach 2009 weiter zu erhöhen, bislang lediglich als unbestimmte Absichtserklärung existiert, werden ihm bereits - und zwar gleichzeitig! - unterschiedliche Verwendungszwecke zugeschrieben: So soll nicht nur die Krankenversicherung von Kindern und Jugendlichen perspektivisch vollständig aus Steuermitteln finanziert werden, sondern aus dieser Quelle soll auch der wachsende Finanzierungsbedarf der GKV gedeckt werden, wenn die Fondsmittel nicht mehr 95 Prozent der GKV-Ausgaben decken. Dabei steht heute überhaupt noch nicht fest, wie hoch der Bundeszuschuss zur GKV im Jahr 2010 ausfallen soll.

Wenn somit vor diesem Hintergrund besser keine allzu großen Erwartungen in Bezug auf nennenswert steigende Steuerzuschüsse gehegt werden sollten, bleibt die künftig vom Verordnungsgeber verantwortete Festsetzung des einheitlichen Beitragssatzes zum Gesundheitsfonds. Gleich zwei Gründe und ein Indiz scheinen auch hier eher dagegen zu sprechen, zu große Hoffnungen auf entsprechende Beschlüsse zu setzen: Da ist zunächst die erklärte Absicht der Politik, die Arbeitskostenbelastung der Arbeitgeber nicht weiter zu erhöhen. Nicht nur bei den Arbeitgebern selbst, sondern auch bei manchem Politiker herrscht ohnehin große Enttäuschung, dass die von vielen Seiten aus beschäftigungspolitischen Gründen angemahnte Abkoppelung der Krankenversicherungsbeiträge von den Erwerbseinkommen nicht deutlich stärker als im Konzept des Gesundheitsfonds gelungen ist - entsprechend häufig waren bereits Aussagen von Politikern zu vernehmen, wonach der Beitragssatz für die Arbeitgeber jetzt - gemeint ist damit nach Einführung des Gesundheitsfonds 2009 - erst einmal für längere Zeit festgeschrieben werde. Damit bliebe immer noch die Möglichkeit, den Beitragssatz nur für die GKV-Mitglieder zu erhöhen, indem der 2004 eingeführte Sonderbeitrag von 0,9 Prozent erhöht würde. Hier liegt eine Stellschraube im Gesundheitsfonds-Konzept, an der zu drehen angesichts bisheriger Erfahrungen durchaus realistisch erscheint. Aber der "Schwarze Peter" für eine solche gewiss unpopuläre, weil einseitige Beitragssatzerhöhung läge bei der Politik, weshalb das Drehen an einer anderen Stellschraube noch wahrscheinlicher erscheint: die 95-Prozent-Klausel, wonach aus dem Gesundheitsfonds mindestens dieser Anteil an den gesamten GKV-Ausgaben finanziert werden soll. Hierfür spricht schließlich als Indiz auch der Umstand, dass einerseits die Erhebung eines kassenspezifischen Zusatzbeitrags immer wieder als unnötig bezeichnet wird, sofern alle Potenziale zur Effizienzsteigerung der Gesundheitsversorgung von den Kassen ausgeschöpft werden, und dass andererseits die Versicherten überdies die Möglichkeit haben, zu einer anderen Kasse ohne oder mit niedrigerem Zusatzbeitrag zu wechseln. Wenn aber der Zusatzbeitrag einer Kasse - wie gezeigt: zumeist fälschlicher Weise - als Ausdruck von Unwirtschaftlichkeit gilt, dem man sich zudem als Beitragszahler durch Ausübung des Kassenwahlrechts zumindest teilweise entziehen kann - warum sollte dann die Allgemeinheit der Beitragszahler einspringen, wenn die Zusatzbeiträge insgesamt einmal mehr als fünf Prozent der GKV-Ausgaben ausmachen? Die Folge: Die Zusatzbeiträge würden weiter steigen, und der "Schwarze Peter" dafür läge bei den Kassen.

Die "Überforderungsfalle" des Zusatzbeitrags

Weil es bereits bei Einführung des Gesundheitsfonds für viele Kassen unvermeidbar sein wird, einen Zusatzbeitrag von ihren Mitgliedern zu erheben, und dies zudem perspektivisch für alle Kassen der Normalfall sein dürfte, kommt einem speziellen Konstruktionsfehler des Gesundheitsfonds-Konzepts besondere Bedeutung zu. Aus Gründen des Überforderungsschutzes soll der Zusatzbeitrag für einkommensschwache Mitglieder begrenzt werden. Dafür hat sich die Große Koalition nach zähen Verhandlungen auf folgende Lösung geeinigt: Der pauschal oder prozentual erhobene Zusatzbeitrag einer Kasse darf ein Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen der Kassenmitglieder nicht überschreiten, es sei denn, der pauschal erhobene Zusatzbeitrag beträgt höchstens 8 Euro. Dass dies eine ausgesprochen "krude" Regelung ist, zeigt der exemplarische Fall eines fiktiven Versicherten mit beitragpflichtigen Einnahmen von 400 Euro pro Monat. In einer Kasse mit 8 Euro Zusatzbeitrag muss dieses Mitglied den vollen Zusatzbeitrag entrichten, obwohl die entsprechende Belastung dadurch nicht ein, sondern zwei Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen beträgt. In einer Kasse mit einem Zusatzbeitrag von 8 Euro oder mehr, muss das Mitglied dagegen aufgrund der nunmehr wirksamen Überforderungsklausel nur 4 Euro pro Monat als Zusatzbeitrag entrichten. Damit ist es für dieses Mitglied vorteilhafter, in einer Kasse mit einem höheren Zusatzbeitrag versichert zu sein - im Hinblick auf den beabsichtigten Wettbewerbsdruck eine geradezu absurde Wirkung. Es ist kaum damit zu rechnen, dass diese Regelung dauerhaften Bestand haben wird, und es erscheint fraglich, ob die Ein-Prozent-Überforderungsklausel nicht eine weitere Stellschraube in dem gesamten Konzept darstellt, an der schon bald zum Nachteil von einkommensschwachen Versicherten gedreht werden könnte.

Dazu könnte noch eine weitere Wirkung der jetzt vereinbarten Konzeption beitragen, die als "Überforderungsfalle" bezeichnet werden kann. Wie oben gezeigt wurde, werden insbesondere Kassen mit vergleichsweise vielen kranken und einkommensschwachen Versicherten nicht mit den ihnen zugewiesenen Mitteln aus dem Gesundheitsfonds auskommen und deshalb keine Alternative haben, als einen Zusatzbeitrag von ihren Mitgliedern zu erheben. Die Möglichkeit, diesen prozentual auszugestalten, dürfte weithin theoretischer Natur bleiben, weil damit vor allem einkommensstarke Mitglieder abgeschreckt werden, auf die jedoch gerade solche Kassen in ganz besonderem Maße angewiesen sind. Ein pauschal erhobener Zusatzbeitrag ab 8 Euro pro Monat wird jedoch aufgrund der Überforderungsklausel nicht von allen Mitgliedern vollständig entrichtet werden, so dass das aus dem Zusatzbeitrag generierte Beitragsaufkommen letztlich nicht ausreicht, die Finanzierungslücke dieser Kassen zu decken. Deshalb muss der Zusatzbeitrag weiter angehoben werden. Damit fallen aber weitere Kassenmitglieder unter die Überforderungsgrenze, so dass auch sie nicht den vollen Zusatzbeitrag entrichten können. Dieser muss deshalb ein weiteres Mal angehoben werden, und das Spiel beginnt von vorn. Auf diese Weise kommen am Ende zwei Ergebnisse zustande, die das gesamte Konzept im Prinzip ad absurdum führen:

Geradezu absurd - und mit der Zielstellung verstärkter Transparenz hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit im Kassenhandeln völlig unvereinbar - ist aber nicht nur die Wirkungsweise dieser insoweit völlig verfehlten Finanzierungskonstruktion, sondern auch das Verhalten der Verantwortlichen in der Großen Koalition, die an dieser Konstruktion festgehalten haben, obwohl ihnen die Unpraktikabilität dieser Regelung in zwei eigens dazu eingeholten Stellungsnahmen von Eckart Fiedler und Bert Rürup in aller gebotenen Deutlichkeit bestätigt wurde: "Die in den Eckpunkten vereinbarte Überforderungsklausel ist in hohem Maße dysfunktional und würde zu nicht hinnehmbaren Wettbewerbsverzerrungen führen. Der Schutz der Versicherten vor finanzieller Überforderung durch den Zusatzbeitrag ("1 %-Überforderungsklausel") muss kassenübergreifend organisiert und aus allgemeinen Steuermitteln finanziert werden" (Zitat aus dem Rürup-Gutachten). Geschehen ist jedoch faktisch nichts, zumal die - mit zusätzlichen fragwürdigen Wirkungen verbundene - nachträglich vereinbarte 8-Euro-Regelung an dem gravierenden Wettbewerbsproblem im Prinzip nichts ändert.

Zur Klarstellung: Hier geht es in keiner Weise darum, die Überforderungsklausel in Bezug auf den Zusatzbeitrag in Frage zu stellen. Die Belastung insbesondere einkommensschwacher GKV-Mitglieder durch das künftige Finanzierungskonzept mit hohen (und mutmaßlich weiter steigenden) Beiträgen zum Gesundheitsfonds sowie zusätzlichen (und aller Voraussicht ebenfalls weiter steigenden) Zusatzbeiträgen benötigt dringend eine derartige Grenze, aber wenn dadurch vor allem "Versorgerkassen", die nicht mehr oder weniger wirtschaftlich agieren als andere in die Insolvenz getrieben werden, hat dies weder mit solidarischer Finanzierung noch mit einem vernünftigen Wettbewerbskonzept im Interesse einer besseren Gesundheitsversorgung zu tun. Angesichts eines derartigen Wirkungsmechanismus, der von den politisch Verantwortlichen wissend in Kauf genommen wird, drängt sich fast unvermeidlich die zynische Bemerkung auf, dass die Reform auf diese Weise immerhin zu einer nachhaltigen Zerstörung der Kassenlandschaft führt - wenn sie schon nicht dazu geeignet ist, für eine nachhaltigen Stärkung der solidarischen Finanzierung zu sorgen.

Zu weiteren Reformmaßnahmen

Angesichts des alle weiteren vorgesehenen Reformmaßnahmen bei weitem dominierenden Vorhabens zur grundlegenden Umgestaltung der GKV-Finanzierung soll auf eine ausführliche Betrachtung sonstiger Bestandteile der geplanten Gesundheitsreform an dieser Stelle weitgehend verzichtet werden. Zwei grundsätzliche Hinweise seien gleichwohl gegeben.

Reformempfehlungen im Interesse von Versicherten und Patienten der GKV

Die zentrale Empfehlung an die politisch Verantwortlichen der Großen Koalition kann nur lauten, die jetzt vorgesehene Reform auf keinen Fall zu verabschieden, sondern noch einmal von Grund auf neu zu beginnen. Insbesondere werden die drängenden Finanzierungsprobleme der GKV durch das Konzept des Gesundheitsfonds in keiner Weise gelöst. Weder wird die Finanzierungsbasis kurzfristig stabilisiert, noch werden irgendwelche Maßnahmen im Hinblick auf das Ziel einer nachhaltigen Finanzierung getroffen. Die Finanzierung wird nicht erkennbar gerechter, und es wäre vor allem im Interesse der auf eine qualitativ hochwertige Versorgung angewiesenen kranken Versicherten (Patienten), wenn die Wettbewerbs(un)tauglichkeit des angestrebten Systems im Hinblick auf einen wirksamen Wettbewerb um mehr Qualität und Wirtschaftlichkeit der Gesundheitsversorgung keinem Praxistest mit einem schon heute erkennbaren leidvollem Ergebnis unterzogen würde.

Einen solchen Praxistest sollte dagegen die lautstark bekundete Absicht der Politik zu vermehrter Steuerfinanzierung durchlaufen. Dafür bieten sich gleich drei konkrete Maßnahmen an: Die im Haushaltsbegleitgesetz 2006 beschlossene Rückführung der Bundeszuweisung für Leistungen im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Mutterschaft wird unverzüglich aufgehoben. Auf verordnungsfähige Arzneimittel wird nicht mehr der volle (und ab 2007 kräftig erhöhte) Mehrwertsteuersatz erhoben, sondern - wie in fast allen anderen EU-Mitgliedstaaten - der ermäßigte. Und schließlich werden die Krankenversicherungsbeiträge für Arbeitslose wie bereits vor 1995 wieder auf der Grundlage ihrer vorherigen Arbeitsentgelte gezahlt. Durch diese Maßnahmen würde der durchschnittliche GKV-Beitragssatz bereits merklich entlastet.

Darüber hinaus erfordert eine nachhaltig wirksame Finanzierungsreform, die zugleich ein deutlich höheres Maß an Verteilungsgerechtigkeit aufweist und überdies zu einer Entlastung der Arbeitseinkommen insbesondere im arbeitsmarktpolitisch besonders problematischen Niedriglohnsegment beiträgt, die Einbeziehung aller Bürger und aller Einkommensarten in die solidarische Finanzierung der Gesundheitsversorgung. Selbst wenn es auf längere Sicht keine politische Mehrheit für die vollständige Abschaffung der privaten Krankenversicherung als substitutive Vollversicherung geben sollte, liegen praktikable Reformvorschläge für ein Integriertes Krankenversicherungssystem vor, in dem alle gesetzlich und privat Versicherten im Rahmen eines gemeinsamen Risikostrukturausgleichs gleichermaßen an der solidarischen Finanzierung beteiligt sind (und auch gleichermaßen von ihr profitieren können). Eine notwendige Funktionsbedingung für den allseits reklamierten "fairen Wettbewerb" zwischen GKV und privater Krankenversicherung wäre dies allemal, denn solange nur die gesetzlich Versicherten zur solidarischen Finanzierung beitragen, kann angesichts der dadurch bedingten Risikoselektion an der Schnittstelle zwischen den beiden Versicherungssystemen kein wirklich fairer Wettbewerb zustande kommen.

Wettbewerb als Steuerungsinstrument macht letztlich nur Sinn, wenn er der Verbesserung von Qualität, Wirtschaftlichkeit und Präferenzgerechtigkeit der Versicherten dient, und zwar namentlich derjenigen Versicherten die in besonderem Maße auf eine umfassende hochwertige Gesundheitsversorgung angewiesen sind, also vor allem der meist älteren schwer und chronisch Kranken. Damit dies funktioniert, müssen zwei zentrale Bedingungen erfüllt sein: Wettbewerb um junge, gesunde und einkommensstarke Versicherte darf sich nicht lohnen, sondern allein erfolgreiches Bemühen um eine bessere Versorgung von Kranken. Dafür müssen die Handlungsanreize bei den Kassen noch stärker geschärft werden - insbesondere durch einen möglichst vollständigen morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich. Dieser lässt sich - genauso wie vollständiger Finanzkraftausgleich - problemlos im bestehenden System ohne die Einrichtung eines zentralen Gesundheitsfonds umsetzen.

Doch ist es nicht damit getan, die Kassen unter Wettbewerbsdruck zu setzen, damit sie sich für die bestmögliche Versorgung ihrer kranken Versicherten stark machen - sie benötigen dafür auch die entsprechenden Instrumente, insbesondere im Vertragsgeschäft mit den Leistungserbringern. Auf diesem Feld bietet die geplante Reform - entgegen vollmundiger Rhetorik - enttäuschend wenig. Wenn nicht nur das gesamte stationäre Leistungsgeschehen, sondern in Zukunft auch die kollektivvertraglich geregelte ambulante ärztliche Versorgung einschließlich weiter Teile der Arzneimittelversorgung vollständig einheitlich geregelt sind, kann sich produktiver Wettbewerbsdruck auf die Kassen nicht in einer qualitativ und wirtschaftlich verbesserten Versorgung für deren Patienten niederschlagen. Selektivvertragliche Handlungsfreiräume der Kassen dürften nicht nur einzelne Versorgungsnischen betreffen, sondern müssen gleichrangig neben Kollektivvertragsregelungen bestehen können. Dazu ist es jedoch erforderlich, den Wettbewerb nicht nur unter den Kassen zu fördern, sondern auch auf dem Leistungsmarkt in den Vertragsbeziehungen zwischen Kassen und Leistungserbringern - von den Krankenhäusern über die ambulant tätigen Ärzte bis hin zu Pharmaindustrie und Apothekerschaft. Auch dieser Reformaufgabe werden die Vorhaben der Großen Koalition nicht gerecht - den Preis dafür bezahlen einmal mehr die Versicherten und Patienten. 

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